ШУЛЯК С.А., ШУЛЯК Е.В.
Кафедра общей и факультетской хирургии ХМГМА, г. Ханты-Мансийск
Кафедра социально-экономических дисциплин ХМГМА, г. Ханты-Мансийск

ЗНАЧЕНИЕ ДОКТОРСКОЙ ДИССЕРТАЦИИ Н. И. ПИРОГОВА В МЕТОДОЛОГИИ ПРЕПОДАВАНИЯ
ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ


Н.И.Пирогов (1810-1881) стремился посвящать свои исследования наиболее актуальным и неразработанным проблемам науки. Это стремление характеризует всё научное творчество великого хирурга, начиная с его докторской диссертации, посвященной сосудистой хирургии. В год  двухсотлетия со дня его рождения уместно акцентировать внимание на значение его диссертации в методологии преподавания оперативной хирургии и топографической анатомии.

Операции на крупных сосудах начали входить в хирургическую практику лишь в начале XIX века. Например, основным методом лечения аневризм тогда была перевязка сосудов. Видный английский хирург Астли Купер, известный, в частности, тем, что ввёл в употребление желудочный зонд, в 1806 г. первым перевязал сонную  артерию,   а   в   1817   г. ? брюшную аорту.

Немалый вклад в развитие операций на кровеносных сосудах внесли в те годы русские хирурги, которые традиционно много занимались сосудистой хирургией. Так, крупный русский хирург И.В.Буяльский в 1823 г. защитил диссертацию об аневризмах, в которой высказал свое, оригинальное мнение об их патогенезе и лечении. Эта диссертация вызвала большой интерес в университетах Европы и Америки. Несколько ранее известный русский хирург Н.Ф.Арендт первым в мире произвел перевязку аневризмы наружной подвздошной артерии и первым в России ? перевязку безымянной артерии. В 1828 г. были изданы составленные И.В.Буяльским «Анатомико-хирургические таблицы, объясняющие производство операций перевязывания больших артерий». В 1823 г. видный русский хирург, профессор Петербургской медико-хирургической академии X.X.Саломон первым в России произвел перевязку общей подвздошной артерии, а в 1837 г. первым успешно перевязал по собственному методу общую подвздошную артерию вблизи бифуркации аорты. Оперировать на сосудах пытались и другие русские хирурги, которым, правда, как и их зарубежным коллегам, не удалось добиться существенных успехов. В общем, хирургия сосудов оставалась малоисследованным разделом науки.

Н.И.Пирогов заинтересовался сосудистой хирургией еще в самом начале своей хирургической деятельности, в бытность слушателем Профессорского института Дерптского университета. Уже тогда по заданию медицинского факультета университета он занялся важными для практики вопросами перевязки сосудов (перевязка артерий была основным методом лечения аневризм). При этом много времени он уделял морфологическим исследованиям в анатомическом театре, часто экспериментировал на животных. В результате в 1829 г. вышла в свет работа Н.И.Пирогова «О перевязке артериальных сосудов». Вскоре она была признана «превосходнейшей» и удостоена золотой медали.

Несмотря на эту высокую оценку, Н.И.Пирогов вовсе не считал свою работу законченной: он решил продолжить ее и детально исследовать один из самых кардинальных вопросов ? о перевязке брюшной аорты. «Меня уже прежде интересовали,? писал Н.И.Пирогов впоследствии, ? в хирургическом и в физиологическом отношениях перевязка брюшной аорты, сделанная тогда только однажды (Пирогов имел в виду операцию Астли Купера) на живом человеке». Этот вопрос стал темой докторской диссертации молодого русского хирурга.

В те годы передовые ученые вели борьбу с умозрительной натурфилософией, господствовавшей в естествознании, и Н.И.Пирогов стремился все научные положения медицины «показать и доказать фактами», т. е. материалистически обосновать. Недаром эпиграфом к своей диссертации он поставил слова видного французского физиолога Франсуа Мажанди, который, в частности, писал: «Наука составляется не из того, что думали люди, а из того, что они открыли, т. е. из того, что есть».
Работая над диссертацией, Н.И.Пирогов поставил перед собой несколько основных задач. Прежде всего, считал он, надо получить ясное и точное представление о структуре и функции брюшной аорты. Исследования на трупах, эксперименты на животных ? кошках, собаках, телятах, овцах (он проводил их в селе Садере, в 15 км от Дерпта) позволили сделать ряд важных выводов ? например, о том, что «при любом препятствии, встречающемся в стволе брюшной аорты, кровь легко проложит путь из верхних сосудов через коллатерали в нижние сосуды: через коллатерали осуществляется кровообращение при непроходимости брюшной аорты» (1). Топографоанатомическое исследование, которое одновременно проводил Н.И.Пирогов, ставило своей целью «тщательнейшее изучение положения брюшной аорты в отношении к соседним органам». Это исследование позволило выяснить ряд важных для хирурга деталей.

Н.И.Пирогов отнюдь не случайно использовал для экспериментов животных, различных видов. Это позволило ему первым убедительно доказать, что они неодинаково реагируют на перевязку крупного артериального ствола. Как установил Н.И.Пирогов, у кошек и собак (некрупные плотоядные животные) по сравнению с телятами и овцами (крупные травоядные) соотношение аорты и суммарного калибра коллатералей, компенсирующих кровообращение после перевязки аорты, различно, что и сказывается на исходах операции, ее ближайших и отдаленных результатах. Сравнительно-анатомический метод исследования (в патологии Н.И.Пирогов применил его первым) позволил установить ряд важных научных фактов, которые учитывались отечественными и зарубежными исследователями в последующих экспериментах по перевязке аорты.

Обобщив первые результаты своих экспериментов, Н.И.Пирогов установил необходимость получить, как писал он, «надлежащие сведения о тех болезненных изменениях, которые вызывают потребность в перевязке брюшной аорты» (2), т. е. установить показания и противопоказания к операции перевязки брюшной аорты. Специальный анализ показал, что они оказались такими  же, как и  ля  ругих  аневризм.

Следовало внести полную ясность еще по одному вопросу. Важно было, по словам Н.И.Пирогова, «выяснение того действия, которое оказывает наложенная на эту артерию лигатура». Собственно говоря, это был один из наиболее важных вопросов диссертации: от его решения зависела возможность и целесообразность применения операции в клинике у больных людей. Важно подчеркнуть, что молодого ученого интересовала не локальная реакция на перевязку брюшной аорты, связанная с перестройкой кровотока, а общая реакция всего организма, расстройства гемодинамики, влияющие на жизненно важные функции.

В результате серии экспериментов Н.И.Пирогов установил, что «именно после перевязки брюшной аорты мы наблюдаем... переполнение сердца кровью, ... нарушение функций пищеварительных и мочевых органов, а также спинного мозга и задних (т. е. нижних) конечностей» (3). Чрезвычайно существенным был еще один вывод, который сделал Н.И.Пирогов в результате своих экспериментов: «Этими опытами мы доказываем, что коллатеральные сосуды приносят достаточное  для восстановления всех функций этих органов количество крови» (4).

Значит, перевязку брюшной аорты можно широко практиковать в клинике? Нет, такой вывод вовсе не вытекал из экспериментов Н.И.Пирогова. «Мы...убедились в том,? писал он,? что перевязка брюшной аорты не является вполне обоснованным и надежным вмешательством» (5). Выяснилось, что ближайшей причиной смерти, наступавшей из-за такой перевязки, было расстройство циркуляции крови, вред, причиняемый организму «приливами и значительными скоплениями крови».
Все эксперименты Н.И.Пирогова сопровождались тщательнейшими патологоанатомическими исследованиями. Вскрытие трупов подопытных животных ? а они производились и тотчас после гибели животного, и спустя разное время после его смерти ? позволило прийти к важным научным выводам. «Судя по собственным моим опытам, сделанным над живыми животными...? писал Н.И.Пирогов,? мне кажется, я вправе заключить, что смерть, следующая часто после перевязки брюшной аорты, зависит от сильного прилития крови к сердцу и, следовательно, и от затрудненного дыхания, которое само обратно возмущает кровообращение во всем теле и особливо в системе венозной. От сего-то большие черные сгустки (иногда плотные, как печеночная ткань) находили в правом предсердии и желудочке, в верхней и нижней полых венах; от сего-то сжатие легких и вогнутая в полость груди диафрагма» (6).

Н.И.Пирогов был первым, кто детально исследовал и описал те тяжелые расстройства кровообращения, которые происходят в результате перевязки брюшной аорты и приводят к гибели организма. Это были огромные приливы крови к легким и сердцу, вызывавшие нарушения дыхания и сердечной деятельности. Другими словами, после операции перевязки брюшной аорты в сосудах брюшной и грудной полостей возникала обширная коллатеральная гиперемия, на почве которой развивалось резкое затруднение дыхания и сердечной деятельности.

Следовательно, операцию «перекрытия» брюшной аорты нельзя было рекомендовать хирургам? И этот вывод не вытекал из исследований Н.И.Пирогова.
Исходя из принципа всемерного расширения оперативных возможностей хирургов, он выступал за применение этой операции в клинике, считая, однако, что «в лечении аневризм только тот способ перевязки вполне достигает цели, при котором лигатура, постепенно сдавливающая стенки артерии без помощи различных аппаратов, мало-помалу суживала бы просвет ее». Впервые обосновав в эксперименте метод постепенного стенозирования брюшной аорты, Н.И.Пирогов установил важный научный факт. Серия опытов убедительно подтвердила, что этот метод в отличие от одномоментной перевязки позволяет сохранить жизнь животного. Следовательно, делал он вывод, метод постепенного стенозирования брюшной аорты можно применять в клинике. Представлял интерес еще один вывод Н.И.Пирогова: «Чем крупнее артериальный ствол и чем ближе к сердцу он расположен, тем опаснее внезапное сдавление его».

Таким образом, убедительно доказал Н.И.Пирогов, перевязывать брюшную аорту (да и другие крупные артерии) одновременно не следует: это можно делать лишь путем постепенного стягивания сосуда. Только «постепенным сжатием артериальных стволов,? писал Н.И.Пирогов,? мы достигаем двоякой цели, а именно: избегаем расстройств в кровеносной системе и выигрываем время, необходимое для расширения коллатеральных сосудов» (7).

В своей диссертации Н.И.Пирогов разработал технику этой сложной по тем временам операции. Он считал возможным использовать два доступа к аорте ? чрезбрюшинный, который однажды использовал английский хирург Купер, и разработанный им в диссертации внебрюшинный, гораздо более рациональный и безопасный. Интересно, что, ознакомившись с диссертацией Н.И.Пирогова, Купер заявил, что если бы ему снова пришлось делать перевязку брюшной аорты, то он  использовал  бы разработанный русским  хирургом внебрюшинный доступ. Перевязывать брюшную аорту следовало между обеими брыжеечными артериями. А чтобы добиться рекомендуемого им «постепенно сжатия артериальных стволов», Н.И.Пирогов предложил использовать разработанный им метод закручивания (торсии) лигатуры с помощью турникета Буяльского: такое закручивание должно было продолжаться «по крайней мере в течение одной недели».

Диссертация Н.И.Пирогова знаменовала появление и утверждение в медицинской науке (в первую очередь в хирургии) нового, анатомо-физиологического, подхода к решению крупных научных проблем. «В медицине я как врач и начальник,? писал в 1880 г. Н.И.Пирогов,? с первого же моего вступления на учебно-практическое поприще поставил в основание анатомию и физиологию в то время, когда это направление, теперь уже общее, было еще ново, не всеми признано, и даже многими значительными авторитетами... вовсе, и даже для хирургии, отрицаемо. Мой первый  авторский  труд,  докторская  диссертация... был основан единственно на анатомических исследованиях и вивисекциях над животными. По новости метода исследования она не осталась незамеченной» (8).

Действительно, диссертацию молодого русского хирурга (Н.И.Пирогов защитил ее, когда ему не исполнилось еще и 22 лет) высоко оценили ученые разных стран. Н.И.Пирогов вспоминал, что когда он представил ее знаменитому Опитцу, тот тотчас же велел перевести ее на немецкий язык... (с латинского) и напечатал ее в журнале. Выводы и рекомендации русского ученого стали известны многим хирургам и явились серьезным вкладом в развитие хирургии сосудов.

Н.И.Пирогов и впоследствии не раз обращался в своей научно-практической деятельности к проблемам сосудистой хирургии «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций», «Анналы хирургического отделения дерптской клиники» за 1837 и 1839 гг., «Начала общей военно-полевой хирургии» ? в этих классических трудах Н.И.Пирогов развил и обобщил положения о перевязке сосудов, впервые выдвинутые им в докторской диссертации, дал врачам полезные практические советы по хирургии сосудов.

Список литературы:
1.Пирогов Н. И. Является ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательством? - М., 1951.- С. 54.
2.Там  же,  С. 52.
3.Там  же, С. 84.
4.Там  же, С. 84.
5.Там    же,  С. 89.
6.Вестник   естественных   наук   и   медицины.- 1832.- № 3-4.- С. 145.
7.Пирогов Н. И. Является ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко   выполнимым   и   безопасным   вмешательством?- М., 1951.- С. 92.
8.Пирогов Н. И. Собрание сочинений.- М.- Т. VIII.- 1962.- С. 61.


Обсудить на форуме

Полезно

Доктор.ру

Образовательно-развлекательный медицинский сайт

ММА им. И.М.Сеченова

Официальный сайт Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова

MedPortal

Медицинский портал

все полезные ссылки